Muitas são histórias sobre como a mulher precisou recorrer a cesárea pois o médico recomendou dizendo que o bebê corria risco de vida por causa de falta de dilatação, cordão umbilical enrolado no pescoço, ter feito cesárea anterior, bacia estreita. Contudo, nenhum desses motivos é considerado, pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, como justificativas reais de cirurgia cesariana. A gestante precisa saber quais são as reais indicações para que possa argumentar e conversar com seu obstetra para então fazer escolhas conscientes sabendo dos riscos que a cirurgia pode acarretar.
Quando a cesárea é necessária?
Existem indicações absolutas e relativas (aquelas que depende de cada caso individualmente). Antes do início do trabalho de parto, existem duas indicações absolutas que são a Desproporção céfalo-pélvica e a apresentação de Placenta Prévia.
Desproporção céfalo-pélvica - A desproporção ocorre quando a ossatura da bacia da mãe é incompatível com a da cabeça do bebê. Isso acontece em casos de mães que possuem alguma deformidade ou desalinho nos ossos, por conta de um acidente ou deficiência física. Ou em casos em que o bebê tem a cabeça maior que o normal, devido a problemas de saúde como hidrocefalia ou diabetes. (Entenda melhor como é feito o diagnóstico da Desproporção céfalo-pélvica)
Placenta Prévia - A placenta se localiza sobre o colo do útero impedindo o parto normal, ou seja, o parto normal não acontece devido à placenta fechar e impedir a passagem do bebê. Os dois casos são considerados de baixa incidência.
As indicações relativas vão depender de avaliação médica como é o caso do sofrimento fetal quando a mulher não tem dilatação completa, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia com sangramento intenso, distocia (complicações que atrapalham ou impedem a passagem do bebê) como bebê em situação transversa, ou seja, nem sentado nem de cabeça para baixo, herpes vaginal ativa (por conta do risco de desenvolver cegueira no bebê), mãe portadora de HIV.
Já quando o trabalho de parto iniciou, a cesárea é bem indicada no caso de eclâmpsia (que não pode ser confundida com pressão alta), prolapso do cordão (o cordão umbilical aparece antes da cabeça do bebê e descolamento prematuro da placenta fora do período expulsivo, onde a placenta solta da parede uterina provocando hemorragia intensa).
Infelizmente, mesmo com relação as indicações absolutas, os médicos podem utilizar dessas recomendações de maneira errada. Um exemplo é avaliar a estrutura ossea materna antes do início do trabalho de parto e já determinar que a gestante não terá dilatação suficiente, coisa que apenas durante o trabalho de parto será possível avaliar. Informar a parada de progressão do trabalho de parto, sem tentar meios de ajuda como uso de ocitocina ou mesmo criar um ambiente mais tranquilo para a mulher, já que o estresse pode atrapalhar a progressão do mesmo.
Há situações em que a mulher, por cansaço físico, posição ruim e situações de distocia em que não é possível usar o fórceps (instrumento cirúrgico semelhante a uma colher que é inserido no canal vaginal para ajudar a retirar o bebê) ou a vácuo-extração (ou ventosa – retira o bebê por sucção) a cesárea é recomendada.
Índice de cesáreas no Brasileira
A Organização Mundial de Saúde (OMS) preve um escore de cesarianas que é de, no máximo, 15% do total de partos realizados no país. No entanto, segundo a pesquisa Nascer no Brasil da Fundação Oswaldo Cruz, a cesariana é realizada em 52% dos nascimentos e no setor particular, chega a 88%. O grande problema é que essa situação não apenas não diminuiu a mortalidade materna e perinatal como também deixou o país entre os piores índices de mortalidade. Embora os obstetras tenham influenciado esse excessivo número de cesariana, muitas vezes o comodismo e até a falta de informação faz com que o uso de cesárea eletiva (agendada) contribua para o nascimento de bebês prematuros (antes de 39 semanas).
Desculpas frequentemente utilizada para induzir uma DESNEcesárea
1. Circular de cordão, uma, duas ou três "voltas" (campeoníssima – essa
conta com a cumplicidade dos ultrassonografistas e o diagnóstico do número de voltas é absolutamente nebuloso)
2. Pressão alta
3. Pressão baixa
4. Bebê que não encaixa antes do trabalho de parto
5. Diagnóstico de desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter entrado em trabalho de parto
6. Bolsa rota (o limite de horas é variável, para vários obstetras basta NÃO estar em trabalho de parto quando a bolsa rompe)
7. "Passou do tempo" (diagnóstico bastante impreciso que envolve
aparentemente qualquer idade gestacional a partir de 39 semanas)
8. Trabalho de parto prematuro
9. Grumos no líquido amniótico
10. Hemorroidas
11. HPV (só há indicação de cesárea se há grandes condilomas obstruindo o canal de parto)
12. Placenta grau III
13. Qualquer grau de placenta
14. Incisura nas artérias uterinas (aliás, pra que doppler em uma gravidez normal?)
15. Aceleração dos batimentos fetais
16. Cálculo renal
17. Dorso à direita
18. Baixa estatura materna (o tamanho do canal não está ligado à altura de uma pessoa.)
19. Baixo ganho ponderal materno/mãe de baixo peso
20. Obesidade materna
21. Gastroplastia prévia (parece que, em relação ao peso materno, se correr o bicho pega, se ficar o bicho come)
22. Bebê "grande demais" (macrossomia fetal só é diagnosticada se o peso é maior ou igual que 4kg e não indica cesariana, salvo nos casos de
diabetes materno com estimativa de peso fetal maior que 4,5kg. Não se
justifica ultrassonografia a termo em gestantes de baixo risco para
avaliação do peso fetal).
23. Bebê "pequeno demais"
24. Cesárea anterior (existem estudos que comprovam a possibilidade de uma mulher que fez um parto cesárea voltar a ter filhos pelo método natural.)
25. Plaquetas baixas
26. Chlamydia, ureaplasma e mycoplasma
27. Problemas oftalmológicos, incluindo miopia, grande miopia e descolamento da retina
28. Edema de membros inferiores/edema generalizado
29. "Falta de dilatação" antes do trabalho de parto
30. Inseminação artificial, FIV, qualquer procedimento de fertilização assistida (pela ideia de que bebês "superdesejados" teriam melhor prognóstico com a cesárea) – motivo pelo qual os bebês de proveta aqui no Brasil muito raramente nascem de parto normal
31. Gravidez não desejada
32. Idade materna "avançada" (limites bastante variáveis, pelo que se observa, mas em geral refere-se às mulheres com mais de 35 anos)
33. Adolescência
34. Prolapso de valva mitral
35. Cardiopatia (o melhor parto para a maioria das cardiopatas é o vaginal)
36. Diabetes mellitus clínico ou gestacional
37. Bacia "muito estreita"
38. Mioma uterino (exceto se funcionar como tumor prévio)
39. Parto "prolongado" ou período expulsivo "prolongado" (também os limites são muito imprecisos, dependendo da pressa do obstetra). O diagnóstico deve se apoiar no partograma. O próprio ACOG só reconhece período expulsivo prolongado mais de duas horas em primíparas e uma hora em multíparas sem analgesia ou mais de três horas em primíparas e duas horas em multíparas com analgesia. Na curva de Zhang o percentil 95 é de 3,6 horas para primíparas e 2,8 horas para multíparas)
40. "Pouco líquido" no exame ultrassonográfico sem indicação no final da gravidez
41. Artéria umbilical única
42. Ameaça de chuva/temporal na cidade
43. Obstetra (famoso) não sai de casa à noite devido aos riscos da violência urbana
44. Fratura de cóccix em algum momento da vida
45. Conização prévia do colo uterino
46. Eletrocauterização prévia do colo uterino
47. Varizes na vulva e/ou vagina
48. Constipação (prisão de ventre)
49. Excesso de líquido amniótico
50. Anemia falciforme
51. Data provável do parto (DPP) próximo a feriados prolongados e datas festivas (incluindo aniversário do obstetra)
52. Trombofilias
53. História de trombose venosa profunda
54. Bebê profundamente encaixado
55. Bebê não encaixado antes do início do trabalho de parto
56. Endometriose em qualquer grau e localização
57. Prévia exérese de pólipos intestinais por colonoscopia
58. Insuficiência istmocervical (paradoxalmente, mulheres que têm partos muito fáceis são submetidas a cesarianas eletivas com 37 semanas SEM retirada dos pontos da circlagem)
59. Estreptococo do Grupo B (EGB) no rastreamento com cultura anovaginal entre 35-37 semanas
60. Infecção urinária
61. Anencefalia
62. Qualquer malformação fetal incompatível com a vida
63. Síndrome de Down e qualquer outra cromossomopatia
64. Malformação cardíaca fetal
65. Escoliose
66. Fibromialgia
67. Laparotomia prévia
68. Abdominoplastia prévia
69. Ser bailarina
70. Praticar musculação ou ser atleta
71. Sedentarismo
72. Miscigenação racial (pelo "elevado risco" de desproporção céfalo-pélvica)
73. Uso de heparina de baixo peso molecular ou de heparina não fracionada
74. Datas significativas como 11/11/11 ou 12/12/12 (ainda bem que a partir de 2013 precisaremos esperar o próximo século)
75. História de cesárea na família
76. Feto com "unhas compridas"
77. Suspeita ecográfica de mecônio no líquido amniótico
78. Hepatite B e hepatite C
79. Anemia ferropriva
80. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
81. Tabagismo
82. Varizes uterinas
83. Feto morto (aqui é importante preservar o direito da mãe decidir como quer o parto)
84. Cirurgia gastrointestinal prévia
85. Qualquer procedimento cirúrgico durante a gravidez
86. Colostomia
87. Gestação gemelar com os dois conceptos em apresentação cefálica (apenas em caso de complicações ou posicionamento que impeça de qualquer forma a saída natural pelo canal)
88. História de depressão pós-parto
89. Uso de antidepressivos ou antipsicóticos
90. Hipotireoidismo
91. Hipertireoidismo
92. História de natimorto ou óbito neonatal em gravidez anterior
93. Colestase gravídica
94. Espondilite anquilosante
95. História de câncer de mama ou câncer de mama na gravidez
96. Hiperprolactinemia
97. Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)
98. Não há vagas nos hospitais da cidade para partos normais
99. Septo uterino/cirurgia prévia para ressecção de septo por via histeroscópica
100. História familiar de fibrose cística do pâncreas
101. Asma
102. Evitar comprometer vida sexual (o medo de ter o canal "alargado" ou de não agradar mais o parceiro é muito difundido. Há formas de fortalecer os músculos pélvicos com exercícios específicos)
Ufa!!! Como vemos há um grande número de desculpas para tentar induzir a mãe a fazer uma cesárea. Apenas o conhecimento prévio pode ajudar a mulher a não se por em risco (pois sim cesárea tem grandes riscos) apenas para garantir o conforto do médico!
Cesárea não é culpada
É importante deixar claro aqui que a cesárea não deve se colocada como a vilã da história, já que quando bem utilizada, ela é uma excelente ferramenta para salvar vidas. A cesárea é muito cômoda já que pode ser programada desde a entrada no hospital até a saída. O mesmo não ocorre com o parto normal já que não se pode determinar quanto tempo irá durar e quais as intercorrências que possam surgir. Mas o que deve ser levado em conta não é o tempo de duração do procedimento mas qual deles garante mais saúde para a mãe e para o bebê. A vida deve ser levada mais em conta e não apenas os honorários médicos. Conheça mais sobre a Cesárea Humanizada! Até a próxima!
Fontes: Cabesp, Portal EBC, Dra Melania Amorim
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